Amgencare: Registrierung

Ich bestätige, dass mir Otezla^® verschrieben wurde, ich es einnehme und mich für das dazugehörige Therapie-Begleitprogramm THEO anmelden möchte. *

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AmgenCare THEO ist ein Therapie-Begleitprogramm („THEO“), welches im Auftrag von der Amgen GmbH, Riesstr. 24, 80992 München („Amgen“) durch die Dienstleisterin (Sanvartis Berlin GmbH, Mercatorstraße 1b, 47051 Duisburg) ausgeführt wird („Anbieter“).
Zur Durchführung von THEO wird der Anbieter personenbezogene Daten von Ihnen erfassen, verarbeiten und speichern. Details hierzu finden Sie auf der nächsten Seite. Bei Informationen zu Arzneimittel- und Gerätesicherheit kann der Anbieter rechtlich verpflichtet sein, Ihre personenbezogenen Daten während eines bestimmten Zeitraums nach Beendigung des Programms aufzubewahren und/oder begrenzte identifizierbare Informationen über Sie (z. B. Geburtsdatum und Geschlecht) an die Abteilung für Arzneimittelsicherheit von Amgen weiterzuleiten. Sollte eine UAW (unerwünschte Arzneimittelwirkung) vorliegen, wenn ich meine Teilnahme an dem Programm beende, darf der Anbieter mich diesbezüglich weiterhin kontaktieren. Details zu diesem Vorgang finden Sie hier.

Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten im Rahmen der Betreuung durch das AmgenCare-Serviceprogramm, wie auf der nächsten Seite beschrieben, verarbeitet werden. Ich bin damit einverstanden, dass mich das AmgenCare-Team auf dem von mir gewählten Wege kontaktiert (Telefon, E-Mail, SMS).*

Ich stimme zu, dass der Anbieter bei Meldungen zu Arzneimittel und Gerätesicherheit meine Kontaktdaten an die Abteilung für Arzneimittelsicherheit und Qualitätssicherung bei Amgen weitergibt. Diese Zustimmung ist für die Teilnahme am Programm nicht erforderlich.